| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Goris |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Antonius |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 17-11-1900 |
| 8. | Geboorteplaats: | Turnhout |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Wolvenhoek 11 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 26-9-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Uden |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | d.d. 30 maart 1920 doorgehaald als zijnde reeds lang vertrokken |